הכנס השנתי של החברה הישראלית להפרעת קשב

נא למלא תעודת זהות

9 ספרות

ברצוני לשלם חוב קיים

* אנא בחר/י את הרשמתך:

* יש לצרף תעודה מזהה / תעודת סטודנט

לשאלות ופניות בנושא חברות ניתן לפנות למחלקת השירות של הר"י במספר 03-6100471

תואר

* שם פרטי

* שם משפחה

* תפקיד

* מקום עבודה / מוסד

* טלפון נייד

* דואר אלקטרוני

* תאריך לידה (DD/MM/YYYY)

* כתובת מגורים

* עיר / יישוב

* מספר בית / דירה

* מיקוד

אני מאשר/ת שליחת הודעות הכוללות אישורים, הנחיות והודעות אחרות לכתובת הדואר אלקטרוני ומספר הטלפון שסיפקתי.

תשלום

סה"כ לתשלום

₪0.00

* אמצעי תשלום

אני מאשר/ת שאכין המחאה על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר מאובטח לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

* כתובת דוא"ל למשלוח חשבונית/קבלה

* שם לחשבונית/קבלה

* ח.פ./עוסק מורשה/תעודת זהות

יש להזין מספר בעל 9 ספרות. במידה והמספר קצר יותר, יש להזין 000 בתחילת המספר.

* שם המוסד

* מספר ח.פ.

* שם איש קשר בהנהלת חשבונות

* טלפון בהנהלת חשבונות

* כתובת למשלוח חשבונית

אני מאשר/ת שאבצע העברה בנקאית על הסכום הנקוב

בסיום מילוי הטופס תועברו לאתר PayPal לצורך ביצוע התשלום. רק לאחר השלמת שלב התשלום, תסתיים ההרשמה.

קוד הזמנה

כדי לאמת שאכן הוזמנת, יש למלא את הקוד שסופק לך ע"י המזמין

הכנס השנתי של החברה הישראלית להפרעת קשב | 8.12.25